High Plains Community Health Center

NOTICE OF PRIVACY PRACTICES

THIS NOTICE DESCRIBES HOW MEDICAL INFORMATION ABOUT YOU MAY BE USED AND DISCLOSED AND HOW YOU CAN GET ACCESS TO THIS INFORMATION. PLEASE REVIEW IT CAREFULLY.

Effective Date: This Notice of Privacy Practices is effective on September 23, 2013.

Understanding Your Health Information
Each time you visit our community health center, we create a record of your visit. This record usually contains your name and other information that may identify you: your symptoms, examination and test results, diagnoses, treatment, plan for future health care, and financial information. This record is sometimes referred to as your "medical record" or "medical chart." This record allows us to provide you with quality medical care, to obtain payment for the services we provide to you, and to enable us to meet our legal obligations in operating this community health center. We are required by law to maintain the privacy of your health information, to provide you with notice of our legal duties and privacy practices with respect to your health information, and to notify you following a breach of your unsecured protected health information. We will not use or give to others your health information without your written permission, except as stated in this Notice.

How We Will Use and Give Out Your Health Information
We use and share your health information, without your consent, for treatment, payment, and health care operation purposes:
Treatment. We use and share your health information to provide you with medical care. For example, we may share your health information with other doctors, nurses, or hospital staff who help provide care for you.
Payment. We use and share your health information to get paid for the services we provide you. For example, we may send a bill to your health insurance plan, Medicaid, or you.
Health Care Operations. We may use and share your health information to review our performance and to make sure you receive quality health care. For example, we may use and share your health information to evaluate the performance of our staff who care for you.

Other Uses and Disclosures Allowed or Required by Law
We may use or share your health information, without your consent, for the following purposes under limited circumstances:
Notify and Communicate with Family. We may use or share your information to people who are involved in, or help pay for, your care, such as your family, your close personal friends, or any other person chosen by you, to notify them of your location, general health, and to assist you in your health care (such as to pick-up medicine or to help with follow-up care).
Public Health and Safety. We may share your health information with public health authorities in certain situations such as to prevent disease; to help with product recalls; to report adverse reactions to medications; to report suspected abuse, neglect, or domestic violence; or to prevent or reduce any serious threat to the health or safety of others.
Research. We may use or share your health information for research studies.
Required by Law. We will share your health information with government agencies, as required by state or federal laws. For example, we will share your health information with government agencies that oversee our community health center for licensing or certification purposes.
Organ and Tissue Donation Requests. We may share your health information with organ donor agencies.
Coroners and Funeral Directors. We may share your health information with a coroner, medical examiner, or funeral director to help them carry out their duties.
Workers' Compensation. We may share your health information as necessary to comply with workers' compensation laws.
Specialized Government Functions. We may share your health information for military or national security purposes, or to correctional institutions or law enforcement officers that have you in their lawful custody.
Law Enforcement. We may share your health information with law enforcement in order to: identify or locate a suspect, fugitive, or missing person; or assist with other law enforcement purposes.
Judicial and Administrative Proceedings. We may share your health information when ordered to do so by a court or judge.
Marketing. We may share your health information to contact you about new treatments or medicine that may help you, so long as we do not receive any payment for these communications.
Proof of Immunization. We will share proof of immunization to a school that requests it before admitting a student if you have agreed to the disclosure on your behalf or on behalf of your dependent.

Other Uses and Disclosures Requiring Your Written Permission
Except as stated within this Notice, we will not use or share your health information without getting your written authorization on an Authorization form. If you do authorize us to use or disclose your health information for another purpose, you may revoke your authorization in writing at any time.

Your Rights Regarding Your Health Information
Right to Request Restrictions. You have the right to request that we restrict how we use or share your health information when carrying out certain activities. We are not required to agree to your request. However, we must grant your request to not share information with your health plan for a health care service or item if you paid in full out-of pocket for that service or item, unless a law requires us to share that information.
Right to Receive Confidential Communications. You have the right to request that we contact you in a specific way or that we send our correspondence to a specific location. For example, you may ask that we contact you via a particular email account or that we send mail to your work address. We will comply with all reasonable requests.
Right to Inspect and Copy. You have the right to request a copy of your medical record and a right to receive an electronic copy of your medical record if it exists in electronic format. We may charge a reasonable, cost-based fee.
Right to Request a Change. You have the right to ask us to correct information in your medical record that you think is incorrect or incomplete. We may refuse to change your record, but we will explain the reason for our refusal.
Right to Receive an Accounting. You have the right to ask for a list (accounting) of the times that we have shared your health information. We will not include disclosures related to treatment, payment, or healthcare operations, or certain other disclosures.
Right to Copy of Notice of Privacy Practices. You have the right to get a paper copy of this Notice of Privacy Practices at any time, even if you agreed to receive the Notice of Privacy Practices electronically.
Breach Notification. If a breach of your unsecured protected health information occurs, we will notify you as required by law.

Changes to this Notice
We may change our Notice of Privacy Practices at any time in the future. Until such changes are made, we will comply with the terms of the Notice of Privacy Practices currently in effect. We will notify you of any changes to our Notice of Privacy Practices by posting the changed Notice of Privacy Practices at our community health center and on our web site.

Concerns and Complaints
If you have any questions or want to talk about any of the information in this Notice of Privacy Practices, please contact our Privacy Officer listed below. If you believe your privacy rights have been violated, you may file a written complaint with our community health center or with the Secretary of the Department of Health and Human Services (HHS). You will not be penalized in any way for filing a complaint. To file a complaint with our community health center, contact our Privacy Officer: Monette Sutphin, 201 Kendall Drive, Lamar, CO 81052 or 719-336-0261. To file a complaint with the Secretary of HHS, submit your complaint to: Office for Civil Rights, U.S. Department of Health and Human Services, 999 18th Street, Suite 417, Denver, CO 80202 or (800) 368-1019.

AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD

ESTE AVISO DESCRIBE COMO INFORMACION MEDICA SOBRE USTED PUEDE SER USADA Y DADA A CONOCER Y COMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACION. FAVOR DE REVISARLO CUIDADOSAMENTE.

Explicación de su información médica
Cada vez que usted visita nuestro centro de salud comunitario, creamos un registro de su visita. Este registro, por lo general, contiene su nombre y otra información que puede identificarlo: sus síntomas, los resultados de pruebas y exámenes, su diagnóstico, su tratamiento, el plan para su atención médica en el futuro y su información financiera. A este registro a veces se le llama su "registro médico" o "cuadro médico". Este registro nos permite brindarle una atención médica de calidad, obtener el pago por los servicios que le brindamos, y, además, nos permite cumplir con nuestras obligaciones legales al operar este centro de salud comunitario. Por ley, debemos mantener la privacidad de su información médica, proporcionarle este aviso de nuestros deberes legales y prácticas de privacidad con respecto a su información médica, y notificarle sobre el incumplimiento de la seguridad de su información médica protegida. No utilizaremos ni proporcionaremos a nadie su información médica sin su autorización por escrito, excepto según lo especifique este Aviso.

Cómo utilizaremos y revelaremos su información médica
Utilizamos y compartimos su información médica, sin su consentimiento, para fines de tratamiento, pago y operaciones de atención médica:
 Tratamiento. Utilizamos y compartimos su información médica para proporcionarle atención médica. Por ejemplo, podemos compartir su información médica con otros doctores, enfermeras o personal del hospital que ayudan a proporcionarle atención.
 Pago. Utilizamos y compartimos su información médica para obtener el pago por los servicios que le proporcionamos. Por ejemplo, podemos enviar su factura a su plan de seguro de salud, Medicaid o a usted.
Operaciones de atención médica. Podemos utilizar y compartir su información médica para evaluar nuestro desempeño y para asegurarnos de que usted reciba una atención médica de calidad. Por ejemplo, podemos utilizar y compartir su información médica para evaluar el desempeño de nuestro personal a cargo de su atención.

Otros usos y revelaciones permitidos u obligatorios según la ley
Podemos utilizar o compartir su información médica, sin su consentimiento, para los siguientes propósitos en determinadas circunstancias:
 Notificar y comunicarse con su familia. Podemos utilizar o compartir su información con las personas involucradas en, o que ayuden a pagar por, su atención, como su familia, sus amigos personales cercanos, o cualquier otra persona que usted elija, para notificarles sobre su ubicación, salud en general y para que lo puedan ayudar en su atención médica (como por ejemplo, para recoger medicinas o ayudarlo con su cuidado de seguimiento).
 Salud pública y seguridad. Podemos compartir su información médica con las autoridades de salud pública en ciertas situaciones como para prevenir una enfermedad; ayudar con el retiro de productos del mercado; informar sobre reacciones adversas a medicamentos; informar sobre supuestos abusos, negligencias o violencia doméstica; o prevenir o reducir cualquier amenaza grave para la salud o seguridad de los demás.
 Investigación. Podemos utilizar o compartir su información médica para estudios de investigación.
Según lo exija la ley. Compartiremos su información médica con las agencias del gobierno, según lo exijan las leyes estatales y federales. Por ejemplo, compartiremos su información médica con las agencias del gobierno que supervisan nuestro centro de salud comunitario para propósitos de certificación y licenciamiento.
 Solicitud de donación de órganos y tejidos. Podemos compartir su información médica con las agencias de donación de órganos.
Médicos forenses y directores de funerarias. Podemos compartir su información médica con médicos forenses, examinadores médicos o directores de funerarias para ayudarlos a llevar a cabo sus obligaciones.
 Indemnización por accidentes de trabajo. Podemos compartir su información médica según sea necesario para cumplir con las leyes de indemnización por accidentes de trabajo.
Funciones gubernamentales especializadas. Podemos compartir su información médica para propósitos militares o de seguridad nacional, o con instituciones correccionales u oficiales policiales que lo tienen a usted en custodio legal.
 Cumplimiento de la ley. Podemos compartir su información médica con las agencias del cumplimiento de la ley para: identificar o ubicar a un sospechoso, fugitivo o persona desaparecida; o ayudar en otros propósitos del cumplimiento de la ley.
 Procedimientos judiciales y administrativos. Podemos compartir su información médica cuando un juez o tribunal así lo hayan ordenado.
 Marketing. Podemos compartir su información médica para comunicarnos con usted sobre nuevos tratamientos o medicinas que podrían ayudarlo, siempre y cuando no recibamos ningún pago por este tipo de comunicaciones.
 Prueba de vacunación. Compartiremos las pruebas de vacunación con una escuela que lo solicite para poder admitir a un estudiante, únicamente si usted ha acordado previamente revelar esta información en su nombre o en nombre de su dependiente.

Otros usos y revelaciones que requieren su permiso por escrito
Excepto lo indicado en este Aviso, no utilizaremos ni compartiremos su información médica sin obtener primero su autorización por escrito en un formulario de Autorización. Si usted nos autoriza a utilizar o revelar su información médica para otro propósito, usted puede revocar su autorización por escrito en cualquier momento.

Sus derechos con respecto a su información médica
 Derecho a solicitar restricciones. Usted tiene derecho a solicitar que restrinjamos la manera en que utilizamos o compartimos su información médica cuando llevemos a cabo ciertas actividades. No estamos obligados a aceptar su solicitud. Sin embargo, debemos aceptar su solicitud de no compartir su información con su plan médico sobre un artículo o servicio de atención médica si usted lo pagó por completo por cuenta propia, a menos que la ley nos exija compartir esa información.
Derecho a recibir comunicaciones confidenciales. Usted tiene derecho a solicitar que nos comuniquemos con usted de una manera específica o que le enviemos nuestra correspondencia a un lugar específico. Por ejemplo, podemos consultarle si nos podemos comunicar con usted por medio de una cuenta de correo electrónico en particular o si podemos enviarle el correo postal a la dirección de su trabajo. Cumpliremos con todas las solicitudes razonables.
Derecho a inspeccionar y copiar la información. Usted tiene derecho a solicitar una copia de su registro médico y también tiene derecho a recibir una copia electrónica de su registro médico si existe en ese formato. Podemos cobrarle una tarifa razonable según el costo.
 Derecho a solicitar un cambio. Usted tiene derecho a pedirnos que corrijamos la información de su registro médico que a usted le parezca incorrecta o incompleta. Podemos rehusarnos a cambiar su registro, pero le explicaremos la razón de nuestro rechazo.
 Derecho a recibir una explicación de las revelaciones de información. Usted tiene derecho a pedir una lista (explicación) de las veces que hemos compartido su información médica. No incluiremos las revelaciones relacionadas con el tratamiento, pago u operaciones de atención médica, u otras determinadas revelaciones.
Derecho a recibir una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad. Usted tiene derecho a recibir una copia física de este Aviso de Prácticas de Privacidad en cualquier momento, incluso si usted acordó recibir este Aviso de Prácticas de Privacidad en formato electrónico.
Notificación de incumplimiento. Si ocurre un incumplimiento de la seguridad de su información médica protegida, le notificaremos según lo exija la ley.

Cambios a este Aviso
Podemos cambiar nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad en cualquier momento en el futuro. Hasta que se realicen dichos cambios, cumpliremos con los términos de este Aviso de Prácticas de Privacidad que actualmente se encuentren vigentes. Le notificaremos sobre cualquier cambio a nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad publicando el Aviso de Prácticas de Privacidad modificado en nuestro centro de salud comunitario y en nuestro sitio web.

Inquietudes y quejas
Si tiene alguna pregunta o desea hablar sobre cualquier parte de este Aviso de Prácticas de Privacidad, por favor, comuníquese con nuestro Oficial de Privacidad. Su información se indica a continuación. Si considera que se han violado sus derechos a la privacidad, puede presentar una queja por escrito a nuestro centro de salud comunitario o al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS, por sus siglas en inglés). Usted no será sancionado de ninguna manera por presentar una queja. Para presentar una queja a nuestro centro de salud comunitario, comuníquese con nuestro Oficial de Privacidad: Monette Sutphin, 201 Kendall Drive, Lamar CO 81052 o 719-336-0261. Para presentar una queja al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos, envíe su queja a: Office for Civil Rights, U.S. Department of Health and Human Services, 999 18th Street, Suite 417, Denver, CO 80202 o (800) 368-1019.